Apikal periodontitt er betennelse i vevet rundt rotspissen på tannen. Den utgår som oftest fra et kariesangrep eller som følge av et tanntraume, og kan ha et akutt forløp med dannelse av tannbyll eller et kronisk forløp med gradvis resorpsjon (oppløsning) av benet rundt rotspissen.

Kronisk marginal periodontitt er en lidelse som i varierende grad rammer mange voksne etter 35-40 års alder. Det er denne formen som vanligvis knyttes til uttrykket periodontitt, og som i alvorlig form kan resultere i at tenner løsner.

Forskjellen på gingivitt og periodontitt er blant annet at førstnevnte betennelse er reversibel, det vil si at ingen permanent skade er oppstått, mens ved periodontitt er tannens festefibre og det omgivende kjevebeinet helt eller delvis ødelagt. Redusert beinfeste betyr ikke at tennene går tapt, men den kroniske betennelsen bør behandles.

UTBREDELSE

Periodontitt er en sykdom som er utbredt over hele verden. I Norge er periodontitt den viktigste årsaken til tanntap etter 45-årsalderen.

ÅRSAK

Periodontitt skyldes infeksjon av bakterier i spalten mellom tann og tannkjøtt. Dette bakteriebelegget (plakk) vokser ned mot rotspissen og fører til gradvis reduksjon av tannens feste til kjeven. Dersom belegget, og dermed årsaken til tannløsningssykdommen, ikke blir fjernet, vil prosessen fortsette til tannen blir løs og til slutt faller ut.

Selv om årsaken til periodontitten ligger i bakteriebelegget, er vertens immunrespons viktig for sykdomsutviklingen. Sykdomsutviklingen styres også av en genetisk komponent, og noen familier vil være mer disponert for sykdommen enn andre.

Ulike faktorer som også kan påvirke forløpet er alder, røyking, etnisitet, stress, medisinbruk og generelle sykdommer som eksempelvis diabetes. Det spekuleres på om individer med periodontitt har økt risiko for hjerte-karsykdom og andre systemiske sykdommer med bakteriell årsak, der kroppens immunrespons er viktig.

Ofte vil pasienten ikke være oppmerksom på sykdommen før den har resultert i tannvandring eller løsning av tennene. Dette kan pågå uten at pasienten har smerter eller andre sykdomstegn.

SYMPTOMER

Periodontitt starter som oftest med rødt og litt hovent tannkjøtt som blør lett ved tannpuss og bruk av tanntråd/tannstikker. En enkel tannkjøttbetennelse (gingivitt) behøver ikke utvikle seg videre, men ikke sjelden vil denne prosessen fortsette i dybden med festetap som resultat.

BEHANDLING

FOREBYGGING

Gingivitt kan behandles uten at det medfører permanent skade. Periodontitt kan forebygges eller stanses. Siden sykdommen skyldes bakterier i tannbelegget, er den årsaksrettede forebyggelse eller behandling å fjerne alt belegg rundt tennene. Pasientens oppgave er ved hjelp av tannbørster, tanntråd, eventuelt tannstikker og interdentalbørster, å fjerne belegg som er tilgjengelig, det vil si belegg over tannkjøttranden. Tannlegens eller tannpleierens arbeid ved behandling av periodontitt består i å fjerne belegg som finnes i lommen mellom tannkjøtt og tann.

Ofte forkalkes bakteriebelegget, og det blir da til tannstein. Tannstein må fjernes av tannlege/tannpleier. Det kan skje ved mekanisk fjerning, ofte i kombinasjon med ultralyd

KIRURGISK PERIODONTITTBEHANDLING

Kirurgisk periodontittbehandling kan være hensiktsmessig dersom tannkjøttlommen langs tannen er for dyp. Det går ut på at tannlegen enten skjærer bort litt av tannkjøttet (reduserer tannkjøttlommen) eller løsner en del av tannkjøttranden fra tannen for lettere å komme til bakteriebelegg som har dannet seg på tannroten. Prinsippet for kirurgisk periodontittbehandling er altså det samme som for ikke-kirurgisk behandling: total fjerning av belegget.

PROGNOSE

Dersom tannoverflatene rengjøres grundig og regelmessig, vil prognosen etter periodontittbehandling være god. Imidlertid har noen en familiær disposisjon og/eller opprettholder røykevaner som gir dårligere prognose.

Dersom pulpaen i rotkanalen er infisert, må kanalen renses for vevsrester, desinfiseres og fylles (rotfylling). Hvis dette ikke blir gjort, kan betennelsen angripe kjevebenet, slik at det dannes et granulom eller en byll. Granulomet er en avgrenset betennelsesprosess omkring rotspissen som utvikler seg langsommere og gir svakere symptomer enn byllen. Mange granulomer oppdages bare ved røntgenfotografering av tenner som smerter litt en gang imellom. Ved henfall av vevet i et granulom kan dette omdannes til et væskefylt hulrom (cyste) i kjevebenet. En slik cyste må fjernes fordi den alltid vil vokse og presse mot nabotennene. Slike defekter i kjevebenet vil vanligvis tilhele etter rotfylling av tannen.

Krone

En krone blir brukt som erstatning av en tann. En krone er en kunstig konstruert tann laget av enten metall og porselen eller av bare porselen. Kronen blir limt fast på egen tann med en sement.

BRO

Bro er en erstatning for tapte tenner. De kunstige tennene forankres til gjenstående tenner i kjeven (pilartennene). Som pilar kan også brukes et tannimplantat. Broen sementeres fast til pilarene, og den blir dermed en fastsittende tannerstatning.

TANNIMPLANTATER

Tannimplantater er metallskruer som innsettes for å erstatte en eller flere tannrøtter når disse er gått tapt.

De er i all hovedsak laget av legeringen titan som anses som lite allergifremkallende og som brukes mye i generell implantatkirurgi. Tannimplantater har som regel en ru overflate fremstilt av et lag titanoksyd for å gi en større overflate til å interagere med benet som implantatet plasseres i.

De fleste implantater er formet som en skrue med gjenger og plasseres i kjeven ved et enkelt kirurgisk inngrep. Tannlegen borer et hull i kjeven med standardiserte bor og skrur så implantatet ned i kjeven, hvorpå implantatet må vokse sammen med benet (osseointegrasjon). På toppen av dette implantatet skrus så en tann laget av porselen.

Supragingival tannstein dannes i ulik grad hos forskjellige mennesker. I stor grad skyldes denne typen tannstein at spyttet er overmettet på mineraler og en får utfelling av disse på tennene. Supragingival tannstein dannes spesielt på tannflater nær utførselsgangene til store spyttkjertler som for eksempel på innsiden av underkjevens fronttenner.

Subgingival tannstein skyldes forkalkning av belegg som ligger under tannkjøttkanten. Slik tannstein bidrar spesielt til å vedlikeholde betennelsesprosesser i tannkjøttet (marginal periodontitt). Effektiv og regelmessig tannrengjøring vil redusere mengden tannstein som dannes. Dersom tannkjøttet er friskt og plakk fjernes regelmessig, vil en unngå å få subgingival tannstein. Tannstein bør fjernes regelmessig av tannlege eller tannpleier.

SYMPTOMER

Et kariesangrep begynner som en liten, hvit, krittaktig flekk i den blanke, gjennomskinnelige, svakt gulaktige emaljen. Flekken skyldes den endrede lysbrytningen i den avkalkede emaljen som er mer porøs. Systematisk plakkfjerning (tannbørsting, tanntråd eller tannstikker) og tilførsel av fluor kan stanse utviklingen av karieslesjonen. Dersom utviklingen går videre, vil krystallene i emaljen bryte sammen slik at overflaten blir ru. Et egentlig hull (en kavitet) oppstår først når prosessen har vært aktiv en tid og emaljen er blitt så porøs at den bryter sammen. Da vil bakteriene angripe tannens dentin. Dentinet har en annen struktur enn emaljen og inneholder mer organisk materiale, og her brer prosessen seg ofte langt hurtigere, slik at emaljen undermineres og kan brekke når tannen belastes under tyggingen.

Hele denne prosessen kan forløpe smertefritt, men den angrepne tannen kan være følsom ved tygging og reagere på varmt og kaldt, surt og søtt. Dette skyldes at tannpulpaen, den såkalte nerven, irriteres av nedbrytningsprodukter fra det karierte vevet og blir betent. Pulpaen er et bindevev som inneholder de dentinproduserende cellene (odontoblaster) og tannens nerver og blodkar. Den reagerer på irritasjonen ved å danne nytt dentin, men denne barrieren mot kariesangrepet kan ikke alltid forhindre at også pulpaen infiseres av bakterier. En slik bakteriell pulpitt kan, hvis den ikke behandles, føre til vevsdød (necrosis pulpae), og betennelsen kan bre seg gjennom rotkanalene til kjevebenet, slik at det oppstår kronisk betennelsesreaksjon (granulom) omkring rotspissene (apikal periodontitt, periodontitis apicalis). Da pulpaen er helt omgitt av benvev, kan akutt betennelse gi sterke, vedholdende og dunkende smerter som bl.a. skyldes trykket fra puss- og blodansamlinger samt utvidede blodkar mot tannens nerver. Smertene kan ofte lindres ved at pusset skaffes avløp. Dette gjør tannlegen ved å åpne tannen og rense ut rotkanalen. Dersom betennelsen blir stående, kan pusset bryte gjennom kjevebenet ved egen hjelp og det dannes en tannbyll på slimhinnen eller på kinnet.

BEHANDLING

Hvis et overflatisk kariesangrep stopper opp, kan emaljen remineraliseres, slik at følgen bare blir en matthvit eller brunlig misfarging. Men hvis det foreligger et større substanstap, kan ikke tannen gjenoppbygge seg selv. Skaden må da repareres av tannlegen dersom det er nødvendig med en fylling. Tannlegen borer ut hullet for å fjerne det ødelagte vevet.

Som fyllingsmateriale brukes ofte tannfarget plast tilsatt mikroskopiske, keramiske partikler (kompositt). Ved å syreetse emaljen dannes et porøst mønster i tilgrensende emalje, og dette gjør at plasten fester seg i porene og fyllingen sitter fast. Metoden krever mindre fjerning av frisk tannsubstans enn da det tidligere ble brukt amalgam. Amalgam brukes ikke lenger som fyllingsmateriale. Andre, sementbaserte fyllingsmaterialer uten plast, brukes også. Ved omfattende kariesskader kan det være nødvendig å bruke innlegg eller kroner av gull og/eller porselen.

ÅRSAKER

Karies er resultatet av en komplisert vekselvirkning mellom tannoverflaten og miljøet i munnhulen. Karies er en multifaktoriell sykdom. Forutsetningen for å få karies er at kariogene bakterier i tannbelegget (plakk) som for eksempel Streptococcus mutans, tilføres næring over en viss tid. Også andre bakterier spiller en rolle i utviklingen av karies. Mottakeligheten for karies varierer fra individ til individ. I noen perioder i livet er vi mer utsatt for å få karies. Det gjelder de første årene etter at tennene er brutt frem og i alderdommen dersom tannkjøttet har trukket seg tilbake og rotoverflater er eksponerte. Kombinasjonen av et ugunstig kosthold og dårlig munnhygiene kan gi hurtig kariesutvikling i disse periodene.

Den alminnelige helsetilstanden, spise- og drikkevaner, munnhygiene og grad av fluoreksponering er noen av de faktorene som har betydning for kariesforekomsten i en befolkning. Karies er en skjevfordelt sykdom i befolkningen, de fleste barn og unge har liten eller moderat kariesforekomst, mens en liten gruppe har en stor andel av den totale kariesbyrden.

Kariesprosessen ødelegger emalje og dentin fordi bakteriene danner organiske syrer, især melkesyre, som løser opp tennenes kalksalter (hydroksylapatitt). Noen bakterier utskiller enzymer som bryter ned tennenes proteiner som er en særlig viktig bestanddel i dentinet. Demineraliseringen (avkalkingen) pga. syrepåvirkning er grunnleggende i kariesprosessen, men som omtalt nedenfor er det mange forhold som har betydning for om prosessen kommer i gang. Emaljen styrkes ved at den tar opp mineraler fra plakket og fra spyttet. Dersom pH i plakket stiger, vil demineralisert emalje remineraliseres og kariesprosessen kunne reverseres. I løpet av en dag vil det være mange pH-fall i plakket etter matinntak. Dersom tannen får «hvile» mellom matinntakene, vil pH stige pga. spyttets nøytraliserende evne og remineralisering vil finne sted. Tilstedeværelse av fluor er spesielt viktig i forbindelse med remineralisering fordi fluor bygges inn i emaljekrystaller som dermed tåler syre bedre.

Forskjell i spyttsekresjonens omfang og i spyttets kjemiske sammensetning kan være en av årsakene til at ikke alle er like mottakelige for karies. Forskjeller når det gjelder bakteriefloraens art kan også spille en rolle. Genetiske forhold har sannsynligvis betydning for kariesmottakeligheten.

FOREBYGGING

Når tennene er under dannelse, er det viktig at kosten inneholder alle de stoffene som emaljen bygges opp av, først og fremst kalsium og fosfor. Et vanlig kosthold ivaretar dette. Kostholdet spiller en viktig rolle for utvikling av karies når tennene er frembrutt. Syrene som angriper emaljen, dannes ved at bakteriene gjærer karbohydrater som for eksempel sukker. Syredannelsen begynner straks det kommer karbohydrater i munnhulen, og kan ikke forhindres, men den kan begrenses ved at man nedsetter kostens innhold av lettspaltelige karbohydrater, som sukrose (alminnelig sukker). Spisemønsteret er avgjørende for utvikling av karies, og det er mellommålspising som er problemet fordi emaljen ikke får tilstrekkelig tid til å remineralisere mellom måltidene. Særlig skadelig kan det være å nippe til sukkerholdig drikke. Eksempel på uheldige vaner er tåteflaske med saft om natten de første leveår eller kontinuerlig brusdrikking på dagtid. Brusflaskens skrukork er uheldig sett fra et tannhelsesynspunkt. Det norske konsumet av brus per innbygger er høyt sammenliknet med andre europeiske land. Fluor i tannpasta har imidlertid bidratt til en betydelig bedring i tannhelsen blant barn og voksne.

FLUOR

Fluor spiller en viktig rolle i kariesforebyggingen. Emalje består i likhet med dentin og alt annet benvev overveiende av kalsiumfosfatet hydroksylapatitt, Ca(OH)2–3Ca3(PO4)2. Det har vist seg at hvis hydroksylapatitten omdannes til apatitt ved at hydroksylgruppene (OH)2erstattes med fluor (F2), blir emaljen mer syrebestandig og mer motstandsdyktig mot kariesangrep.

En effektiv fluorkilde er drikkevannet, og mange steder i utlandet har man oppnådd en meget betydelig nedsettelse av kariesforekomsten ved fluoridering (tilsetning av fluor) av fluorfattig drikkevann. Fluoridering av drikkevannet praktiseres ikke i Norge, men i stedet tilrås det å gi barn som har økt risiko for å få karies fluortabletter som suges langsomt i munnen. Emaljens ytterste lag kan tilføres fluor ved pensling, skylling eller pussing av tennene med fluorholdig tannpasta eller ved bruk av fluortyggegummi o.l. Nesten all tannpasta som selges inneholder fluor i konsentrasjon fra 0,10 til 0,15 %. Fluoren lagres i spyttet og plakket og virker best når tannen har vært utsatt for et syreangrep.

MUNNHYGIENEN

Munnhygienen (tannbørsting m.m.) tar sikte på å begrense syredannelsen ved å fjerne det belegget som stadig fester seg på tennene. Belegget, som også kalles plakk, er en tynn hinne av glykoprotein, som utfelles av spyttet, pluss bakterier. Plakket holder fast på mikroskopiske matrester som fremmer veksten av bakterier og andre mikroorganismer. Innerst mot tannflaten, hvor spyttet bare langsomt trenger inn, kan surhetsgraden bli så høy at emaljen skades. Plakk er usynlig, men kan gjøres synlig med fargestoffer (som fås på apoteket), slik at man kan være sikker på at tannpussingen er effektiv.

Karies opptrer oftest der plakket er særlig vanskelig å fjerne, dvs. i de dype, men smale furene i molarenes tyggeflater og like under kontaktpunktene mellom nabotenner. Likeledes opptrer karies hyppig langs tannkjøttranden, hvor tannkjøttet danner en slags hylle inn mot tannflaten hvor matrester og drikke kan avleires. Belegg mellom tennene fjernes best med tanntråd eller tannstikker.

Før bestråling av kreftsvulst i munn/halsområdet må tenner som ikke kan behandles med tannfyllinger, rotfyllinger eller tannkjøttsbehandling trekkes pga. stor fare for utvikling av alvorlig betennelse i kjevebenet hvis tennene må trekkes etter bestråling (osteoradionekrose). Ved tannuttrekking benytter man vanligvis lokalbedøvelse, enten infiltrasjon eller ledningsbedøvelse. Behandling i narkose kan være aktuelt ved tannlegeskrekk, enten i offentlig regi, oftest på sykehus, eller i privat praksis. Fjerning av tenner som ikke er frembrutt eller bare delvis frembrutt, krever et kirurgisk inngrep, der slimhinnen brettes til side, noe ben omkring tannen fjernes, tannen må evt. deles i flere biter før den kan fjernes. Slimhinnen sys til slutt tilbake på plass. Grunnen til å fjerne slike ikke helt frembrutte tenner er plassmangel, infeksjon eller annen patologi (for eksempel cyster, svulster) rundt tennene, eller tennene kan fjernes av forebyggende grunner hos unge mennesker (yngre enn 25–30 år).